Klant worden bij Agrea?

Intake formulier nieuwe klantregistratie
Zodra onderstaand intakeformulier volledig is ingevuld, nemen wij uw aanmelding in behandeling. Wij laten u zo spoedig mogelijk weten of de aanmelding definitief wordt. Mochten er vragen zijn, dan nemen wij contact met u op.

Het bedrijf
Bedrijfsnaam*

Post adres*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Land*
NederlandBelgiëDuitsland

Afleveradres

Postcode

Woonplaats

Land
NederlandBelgiëDuitsland

Hoofdactiviteit sector(en)*
AkkerbouwVollegrondsgroentenFruitteeltGlastuinbouwLoonwerkPotatoBoomkwekerij en vaste plantenOpenbaar groenRuwvoerteeltOverige sectoren Overige sectoren, aub hier aangeven:

Wie is uw Agrea adviseur*

E-mailadres facturatie*

Kamer van Koophandel nummer*

BTW nummer*

Bankrekeningnummer*

Betalingswijze*
Automatisch incassoFactuur
Indien u gebruik wenst te maken van automatische incasso, ontvangt u 1% betalingskorting. U kunt hier het formulier downloaden waarmee u Agrea toestemming geeft om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank.

De contactpersoon
Voornaam*

Achternaam

Man/vrouw
ManVrouw

Functie

Telefoonnummer

GSM nummer

E-mailadres*

Spuitlicentie gegevens
Vervaldatum

Naamstelling pas

Geboortedatum

Nummer vakbekwaamheid

In bezit van de licentie(s)
SpuitlicentieKnaagdieren licentieMollen licentie
In verband met correcte administratie aub een kopie van uw pasje hieronder uploaden

Mest nummer

Voor de afname van meststoffen op basis van explosieve precursoren dient u jaarlijks een Verklaring Precursoren bij ons af te geven. Download de Verklaring Precursoren voor dit kalenderjaar.

Opmerkingen / aanvullingen

Algemene voorwaarden
Met het invullen en versturen en verzenden van dit formulier gaat u akkoord met onze algemene voorwaarden. Klik hier om de voorwaarden te downloaden in een nieuw tabblad.

Overige opties:
Agrea bestelmodule
Ik wens via de website te bestellen en ontvang graag mijn inloggegevens voor de Agrea Bestelmodule. Klik hier voor meer informatie.* JaNeeNieuwsbrief aanmelding
 Ja, ik meld mij aan voor de nieuwsbrief van Agrea.

* = Verplicht veld