Klant worden bij Agrea?

Intake formulier nieuwe klantregistratie
Vul het intake formulier volledig in zodat alle informatie correct verwerkt kan worden.
Voor een juiste financiële afwikkeling is een automatische incasso wenselijk : u ontvangt deze per mail na het invullen van dit formulier. U kunt deze ook los downloaden via onze website.

Het bedrijf
Bedrijfsnaam*

Post adres*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Land*
NederlandBelgiëDuitsland

Afleveradres

Postcode

Woonplaats

Land
NederlandBelgiëDuitsland

Hoofdactiviteit sector(en)*
AkkerbouwVollegrondsgroentenFruitteeltGlastuinbouwLoonwerkPotatoBoomkwekerij en vaste plantenOpenbaar groenRuwvoerteeltOverige sectoren Overige sectoren, aub hier aangeven:

Wie is uw Agrea adviseur*

E-mailadres facturatie*

Kamer van Koophandel nummer*

Bankrekeningnummer*

BTW nummer*

De contactpersoon
Voornaam*

Achternaam

Man/vrouw
ManVrouw

Functie

Telefoonnummer

GSM nummer

E-mailadres*

Spuitlicentie gegevens
Vervaldatum

Naamstelling pas

Geboortedatum

Nummer vakbekwaamheid

In bezit van de licentie(s)
SpuitlicentieKnaagdieren licentieMollen licentie
In verband met correcte administratie aub een kopie van uw pasje hieronder uploaden

Mest nummer

Opmerkingen / aanvullingen

Algemene voorwaarden*Hiermee ga ik akkoord met de algemene voorwaarden. Klik hier om de voorwaarden te downloaden in een nieuw tabblad.

Overige opties:
Agrea bestelmodule
Ik wens via de website te bestellen en ontvang graag mijn inloggegevens voor de Agrea Bestelmodule. Klik hier voor meer informatie.* JaNeeNieuwsbrief aanmelding
 Ja, ik meld mij aan voor de nieuwsbrief van Agrea.

* = Verplicht veld