Klant worden bij Agrea?

Intake formulier nieuwe klantregistratie
Vul het intake formulier volledig in zodat alle informatie correct verwerkt kan worden.
Voor een juiste financiële afwikkeling is een automatische incasso wenselijk : u ontvangt deze per mail na het invullen van dit formulier. U kunt deze ook los downloaden via onze website.

Het bedrijf
Bedrijfsnaam*

Post adres*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Land*
NederlandBelgiëDuitsland

Afleveradres

Postcode

Woonplaats

Land
NederlandBelgiëDuitsland

Hoofdactiviteit sector(en)*
AkkerbouwVollegrondsgroentenLoonwerkPotatoRundveehouderijFruitteeltBoomkwekerij en vasteplanten Overige sectoren, aub hier aangeven:

Wie is uw Agrea adviseur*

E-mailadres facturatie*

Kamer van Koophandel nummer*

Bankrekeningnummer*

BTW nummer*

De contactpersoon
Voornaam*

Achternaam

Man/vrouw
ManVrouw

Functie

Telefoonnummer

GSM nummer

E-mailadres*

Spuitlicentie gegevens
Vervaldatum

Naamstelling pas

Geboortedatum

Nummer vakbekwaamheid

In bezit van de licentie(s)
SpuitlicentieKnaagdieren licentieMollen licentie

Mest nummer

Ik wens te bestellen via Agrea Bestelmodule*
JaNee

Opmerkingen / aanvullingen

In verband met correcte administratie aub een kopie van uw pasje hieronder uploaden

Ja, ik meld mij aan voor de nieuwsbrief van Agrea

* = Verplicht veld